Mad in Norway publiserer her Tor-Johan Ekelands foredrag på konferansen Grunnlagsproblemer i vitenskapene om mennesket 21. mars 2019 på Litteraturhuset i anledning Ekelands 70-årsdag
Eg har vore kunnskapsarbeidar det meste av mitt yrkesliv – og i unge år, når eg no tenkjer etter, var eg sterkt infisert av modernitetens arroganse: overtydinga om at det ligg ei sanning der framme, og berre vi på forpliktande vis følgde vitskapens reglar for kunnskap, ville sanninga openberre seg, og med sanninga ville det gode liv falde seg ut – så å seie av seg sjølv.
I dag, i ein alder av 70 år, burde eg ha kome eit stykke lenger på denne vegen. I staden er eg komen til tvil om sjølve ambisjonen. Ein slik utopi eller sanningsfanatisme – at alt kan avslørast, og at skiljet mellom sant og usant kan gjerast endeleg – representerer ein hybris (eit overmot) som kan ende med kunnskapsbasert vald (slik alle endelege løysingar?) Ein av mine inspiratorar er vismannen Gregory Bateson. Bateson sin appell om audmjukskap kan vere meir passande. Han seier: If we understand a little bit of what we’re doing, maybe it will help us to find our way out of the maze of hallucinations that we have created around ourselves.
Trass dette har eg tenkt å snakke vidare. Førestillinga om kunnskap som ein rettlinja veg til sanning og framgang er ikkje naturgitt – den har historiske røter forankra i modernitet og opplysingstid. Og for all del: ikkje eit vondt ord om alt det gode som denne epoka i europeisk ånds- og vitskapshistorie har skapt. Men, når vi i dag stendig ropar på meir kunnskap når eit problem dukkar opp, og sjeldan spør etter kva slags kunnskap, må det vere lov også å minne om kunnskapens moglege forbanning. Det er nemleg ei gamal, svært gamal innsikt.
Historia om Adam og Eva kjenner vi alle: Det begynte med eit eple frå kunnskapens tre, og enda med det tapte paradis. Det er eit interessant poeng at myta i bibelen om skapinga så tydeleg koplar eksistens og kunnskap. Livet er kunnskapsbasert. Men det handlar også om epistemisk ansvar – ved utdrivinga frå Paradis er mennesket «on her own», og der er ingen veg tilbake til paradiset og «lykkelig uvitenhet». At kunnskap også kan bli farleg, giftig og destruktiv, var også våre greske forfedre merksame på. I gresk mytologi høyrer vi til dømes om Tantalos, son av Zevz og Pluto, som vart straffa av gudane fordi han misbrukte kunnskap og ikkje kjende grensene for den.
Psykiatri
Tapt uskuld kan dessverre aldri gjenvinnast. Derimot er audmjukskap og besinning på kunnskapens vegne, mogleg for oss alle. Ein kan kritisere psykiatrien (og her meiner eg den biomedisinske) for så mangt, men kunnskapsbasert audmjukskap har der aldri vore påtrengande. Tvert om, no som før, blir verda forført av historier om vitskapleg framgang, og at løysinga ligg der framme – og snart kjem til syne, berre vi kjem djupare inn i hjerna og den molekylære kompleksiteten i genane. Visjonen om løysinga – den endelege: å utrydde psykiske lidingar, er diverre djupt inhuman; den må nødvendigvis også utrydde det menneskelege, det som gjer oss til noko meir enn ein algoritme.
«The game in town» heiter for tida «evidensbasert». Tanken er at vitskapen skal styre det heile, og slik vil ein unngå feila frå i fjor. Det blir hevda, med eit sideblikk til ei ubehageleg fortid, at om ein fylgde prinsippa for evidensbasering, ville villfaringane ha vore unngått.
Det er ei grov fordreiing av historia, og manglande kunnskap om kunnskap. Både lobotomi og ei rekke former for behandling vi i dag tar avstand frå, hadde dokumenterte kortsiktige effektar. At effektane også viste seg å være skadelege, var ei erkjenning i ettertid. Og mange ivra for å gjere til dømes lobotomi til standardbehandling. Den var jo vitskapleg nok: æra med nobelprisen i medisin! Om dagens krav til evidensbasering (RCT-design) hadde blitt følgt, med relativt korte måletidspunkt for effekt, ville lobotomi blitt kvalifisert som evidensbasert. Og bruk av nevroleptika, som kjem til å bli den neste store skandalen i den medisinske psykiatriens behandlingshistorie, har jo nettopp vore evidensbasert.
Det er meir enn ei spissformulering å hevde at psykiatrien si behandlingshistorie har ført meir galskap med seg enn galskapen sjølv. Eg skal ikkje dvele ved det. Derimot ved mangel på epistemisk audmjukskap. Korleis skal vi forstå feilgrepa og overgrep frå denne fortida? Mangel på kunnskap? Det er nok ikkje meir kunnskap av same slaget som trengs, anten det gjeld genar, biokjemi eller nevrologi. Her er det nemleg ein feil ein stand – ein feil i sjølve grunnkonstruksjonen. For måten vi tenkjer om fenomena på, styrer våre handlingar overfor dei, og handlingar overfor andre menneskje høyrer etikken til, og bør først og fremst vurderast som gode eller vonde, ikkje sanne eller usanne, empirisk sett. Ein ekte vitskap, seier Foucault, er ein som kan innrømme sine feil for å kome vidare. Gjer ein ikkje det, vil ein gjenta dei i nye former. Og det er vi i ferd med å gjere.
Epistemologiske feil
Eg innfører her omgrepet epistemologiske feil, som eg har lånt av nemnde Bateson. Eit av dei store problema i vår skapte verd, seier Bateson, er mistilhøvet mellom korleis naturen heng saman, og måten vi tenkjer om den på. Til dømes at vi set oss på utsida av naturen og ser på den som ein omgjevnad vi kan (og bør) kontrollere. Men, vi er sjølv ein del av naturen, og den som einsidig prøver å kontrollere noko han sjølv er ein del av, vil kunne destruere systemet og seg sjølv (økologiske kriser). Slik er vår tenking om naturen også ein del av naturen.
Epistemologiske feil kan ikkje avslørast ved empirisk testing (som til dømes RCT-design som evidensfolka sver til), sidan dei sjølv styrer kva empiri som skal gjelde. Dei viser seg fyrst gjennom sine (ubehagelege) praktiske konsekvensar, til dømes som økologiske kriser – og, for mitt formål: som inhumanitet i psykiatriens historie. Å korrigere denne feilen er difor, og det er mitt engasjement, ei etisk fordring. Eg skal på ingen måte ta frå dei som måtte meine annleis enn meg, deira gode vilje og humane intensjonar. Men historia er full av prosjekt med dei aller beste intensjonar som har enda med perversjonar – og slik er det vel grunnar for ordtaket om at vegen til helvete er brulagt med slike.
Psykiatriens epistemologisk feil er, kunnskapshistorisk sett, ein konsekvens av vitskapleg hybris. Psykiatrien iscenesette seg i vår vestlege historie med ein proklamert orden som lovde å sette tinga på plass. Galskapen var eit problem som skulle løysast – slik ein elles tok kontroll over naturen for å meistre den og forbetre den. På same vis som ein elles meinte å kunne bestemme plantar og dyr sin nøyaktige plass i naturen ved observasjon, måling og samanlikning mellom grupper, slik kunne også mennesket og dei menneskelege variasjonane plasserast. Ei vitskapleg ordensnevrose voks fram, og i hagebruk som i medisin blei det nyttige skilt frå det unyttige, det reine frå det ureine, det avvikande frå det normale.
Vitskapens objektiverande blikk var vegen til sanning. Ein la til grunn ei naturalisert oppfatning av sjukdom. Psykiske lidingar kunne gjerast greie for på same vis som andre kroppslege sjukdommar: beskrive og systematisere symptom som teikn på ein underliggande patologi, skapt av bestemte årsakar ein kunne finne fram til, og slik kanskje også ein kur. Slik vart fenomenet galskap redusert til eit objekt: sinnsjukdomen. Den skuldast ein eller annan biologisk maskinfeil, og var i seg sjølv utan meining. Det vart «sjukdommen» meir enn «den sjuke personen» som vart fokus. Den erfarande, opplevande og historiske kroppen ligg utanfor dette paradigmet si rekkevidde. I kliniske sammenhengar er «lidinga» noko den andre har, og klinikaren sitt viktigaste verktyg blir då det observerande og objektiverande blikket. Ein medisin som studerer ein kropp utan subjekt. Ein slik kropp er jo eit lik, og det hjelpte lite at vi seinare fekk ein psykologi som studerte subjektet utan kropp (for det er jo eit spøkelse) og slik gjorde synleg den djupe splittinga (kropp/sjel, body/mind) i vår kunnskapshistorie.
Feilen
Kunnskapsambisjonen blir å få sjukdommen på formel, så å seie. Og det er her den epistemologiske feilen ligg. Input til psykiatridiagnosar er basert på sosiale, det vil seie normative data (tankar, følelsar, atferd). At ei slutning om patologi på dette nivået skal ha sitt motsvar i ein patologi på biologisk nivå, er eit kategorimistak som også har fått eit eige namn: ”The mereological fallacy” (Bennet og Hacker, 2003). Biologisk patologi kan berre avgjerast ut frå biologiske normer, ikkje sosiale normer. Samanblanding av desse nivåa kan gje farlege konsekvensar, slik historia har vist. Så langt er slik patologi ikkje påvist ved psykiske lidingar, berre biologisk variasjon – og det er noko heilt anna. At eitkvart mentalt fenomen også kan beskrivast på eit biologisk nivå er sjølvsagt, men ei slik beskriving kan like gjerne vere verknad og ikkje berre årsak. At biologisk kunnskap er relevant er også sjølvsagt, men det er epistemologisk og etisk liten legitimitet for at dette bør vere førsteperspektivet når menneskje slit med følelsar, tankar og veremåtar som gjev vonde liv. Feilen handlar altså om at ein objektiverer det som høyrer subjektiviteten og eksistensen til.
Konsekvensen
Er det så farleg? Ja, det er det. Foucault seier: Da galskapen ved slutten av 1700-tallet ble konstituert som sinnssykdom, var dialogen brutt, (separasjonen allerede utført). (Innleiinga til ”Galskapens historie”). Ja, dialog er berre meiningsfull mellom subjekt. At ein lege objektiverer pasienten sin kropp i sin faglege freistnad på å sjekke symptoma mot medisinsk kunnskap, er vel og bra, og ofte nødvendig. Problemet i psykiatrien er at tilsvarande objektivering inneber å kunne objektivere – eller tingleggjere den andre som person.
Faren her er at å redusere subjektet (den andre) til noko objektivt (det andre) skaper avstand til den andre som medmenneske. Ein slik avstand aukar også sjansane for manipulering, kontroll og inhumanitet. Ser vi historisk på vondskap og overgrep i helse- og sosialsektoren, rammer det oftast «sårbare grupper», som vi seier (barn, eldre, demente, psykisk utviklingshemma). Fellesnemnaren er at desse, av ulike grunnar, har reduserte føresetnadar for å artikulere seg sjølv som subjekt. Å vedlikehalde den andre som subjekt (eit menneske som meg), er viktig for å verne oss mot vår eigen moglege inhumanitet. Mi tese er difor denne: Sjølv om ingen kunnskapstradisjonar kan seie seg frie for villfaringar, er risikoen for inhumanitet størst når grunnsynet er forankra i eit objektiverande kunnskapssyn, eit kunnskapssyn der det som høyrer subjektiviteten til, blir objektivert. Ein objektiverande posisjon som førsteperspektiv handlar såleis ikkje berre om kunnskapssyn, men har også ein etisk implikasjon.
Alternativet
Og kva er alternativet til vitskapens objektiverande blikk, vil nokon spørje. Alternativet, epistemologisk sett, er ein annan vitskap – ein vitskap som først anstrengar seg for å avklare gjenstanden sin. For det fyrste: at det vi kallar ei «psykisk liding» ikkje ligg føre som ”ferdig natur”, men blir skapt gjennom sosiale prosessar. For det andre, at desse fenomena, så meiningslause dei kan verke, må sjåast innanfrå: som måtar å vere i verda på, at førsteperspektivet må vere å sjå dei som humane fenomen, og ha som utgangspunkt at eit gjensidig perspektiv vil vere mogleg – altså ein subjektontologi. Grunnsynet i dette er at mennesket som vesen er eit vesen som eks-isterer, vi er dømde til å leve i to verder: ei fysisk som er gitt oss – og den vi sjølve skaper, den symbolske, ei verd av meining, språk og kultur.
Vårt mentale liv sitt djupaste vesen er å iscenesette ein dialog mellom den indre og den ytre verda. Det som er, eller den til ei kvar tid definerte normale orden, er difor ikkje gitt som natur, men ein kreasjon føresett av at ein bestemt biologisk organisasjon (kroppen) vever seg inn i kulturelle meiningssystem. Utan evna til å strukturere verda, ville vår oppfatning av den bli grenselaus og kaotisk – eit panta rei utan skilje mellom eg og deg, mellom fantasi og røyndom. Frå denne synsvinkelen er dialogen mellom den indre og den ytre verda ein kontinuerleg prosess som har sitt eksistensielle grunnlag i behovet for å skape identitet.
Epistemologiske pine
Alternativa innanfor ein slik horisont har, i ulike former, vore der heile tida. Vekslinga mellom objektiverande og subjektorientert epistemologi, har vore psykiatriens epistemologiske pine. Mest kjent er sjølvsagt Sigmund Freud. Det nye med Freud, kunnskapshistorisk sett, var at han erstatta det objektiverande blikket med øyrene: å lytte til pasienten ut frå tanken om at lidinga kunne forståast i lys av levd liv. Fokuset i psykoanalysen var såleis subjektet, den sjuke personen og ikkje sjukdomen – og lidinga og symptoma den skapte skulle i prinsippet kunne gjerast meiningsfulle innanfor ramma av ein menneskeleg erfaringshorisont. Dermed blei det opna opp for psykoterapi som praksis, som på sitt beste nettopp handlar om humanitet – at menneskeleg liding blir lækt gjennom det menneskelege. Frå 80-talet og framover har denne epistemologien blitt svekt, på bekostning av ei biologisk new wave, og ei evidensbasert instrumentalisering av terapi. I Amerika snakkar psykiatrar mindre og mindre med pasientane sine.
Kunsten
Vi kan også lære av kunsten. Der har den gale alltid vore subjekt, og språket om galskap innanfor menneskespråket; om korleis pasjonane, konfliktane mellom begjær og moral, plikt og skuld, sorg og sinne kan rive ein person frå kvarandre. I litteraturen blir galskapen såleis noko som både er framand og likevel gjev gjenkjenning, fordi den gjeld eksistensen sine grunnvilkår ført ut til si ytste grense. Om vi ikkje også kunne kjenne oss igjen, ville det ikkje ha fungert som kunst, for som Herman Melville seier: In all of us lodges the same fuel to light the same fire. And he who has never felt, momentarily, what madness is, has but a mouthful of brains.
Eit anna døme er Olav H. Hauge som omtalte periodane sine med sinnsjukdom som ein eigen livsdimensjon, og psykosane ein ”diamantsvevn”: Galenskap høyrer menneski til, det er berre ei side av den menneskelege psyke. Vit har sin motpol i vanvit, …….. Sinnsjukdom lyt vel vera der, som ei bakside av tilværet, …(Dagbok s. 356.)
Galskapen og kunsten sitt felles vesen er at dei går føre seg på grensa til uorden, i eksistensen sine utkantar. Ein blir neppe kunstnar utan kjensle for livet si tyngde og djupne. I slike grensereiser er kunsten meiningsskaping, mønsteret som bit saman – i galskapen bryt kunsten saman. Hauge seier litt tørt om dette: Å få galne folk til å lesa vers er ikkje noko klein terapeuti (s.140), men legg også til at: Kurerte folk er prosaiske, og kan vanskeleg lyfta seg yver kvardagen meir. Og også dette: Er det no sagt at dei galne tankane gjer meir skade enn dei rette?
Noko av det viktigaste i våre liv er forhold til andre menneske – og difor er det også det mest farlege. Av og til både viktig og farleg, paradis og helvete, samstundes. Fernando Pessoa illustrerer: «Det hender iblant, plutselig og uten forvarsel, at det hverdagslige snører seg om halsen min, og jeg blir fysisk kvalm av vår såkalte nestes stemme og fysiognomi….Å leve side om side med andre mennesker er tortur. Jeg bærer de andre med meg. (….) Jeg har intet sted å flykte, om jeg ikke flykter fra meg selv. (Diagnosen i dag hadde blitt sosial fobi – minst.)
Alt i 1939 peikte psykiateren Harry Stack Sullivan på at mennesker med schizofreni (ein diagnose han sjølv hadde hatt) nyttar språket for å motvirke ei fundamental usikker kjensle i forhold til andre menneske. Dei er motivert av å skape eit sosialt rom der identiteten deira blir relativ trygg for angrep, eit vern mot andre sitt blikk og fordringa om å måtte vere eit subjekt. Degraderinga av seg sjølv og flukt inn i andre identitetar, er prisen ein betalar. Ein psykotisk veremåte kan i eit slikt perspektiv tolkast som sjølv-objektivering og samanbrot av subjektivitet: at det av ulike grunner er for smertefullt å være i verden som ”a speaking I”. Om dette er tilfellet, kan psykiatrien si objektivering i tillegg, gje ein dobbeleffekt, og vere noko av forklaringa på at den gamle institusjonspsykiatrien helbreda få, men gjorde mange til kronikarar.
Avslutning
Til avslutning dette. Måten vi tenkjer om fenomen på, er ikkje trivielt, det styrer handlingane våre. Og handlingar overfor andre menneskje høyrer etikken til – dei bør først og fremst vurderast som gode eller vonde, ikkje sanne eller usanne. I eit objektiverande kunnskapssyn er fokuset på Det Andre (den mentale lidinga). I ei subjektorientert tilnærming er ”objektet” eit subjekt: Den mentalt lidande Andre – eit medmenneske. Sjølv om desse to omgrepshorisontane har splitta psykiatrien, er det liten tvil om at psykiatrien si institusjonelle makt har identifisert seg med den første posisjonen. Mitt poeng er at i møte med mennesket og menneskelege fenomen, må grunnformelen alltid vere å ta for gitt at eit gjensidig perspektiv er mogleg: at den andre har subjektivitet. Det er nettopp når dette fell oss vanskelegast, at utfordringa er ei etisk fordring. For så snart eg objektiverer den andre – så snart som eg objektiverer hans subjektivitet – så er han ikkje lenger mitt medmenneske. Det er ikkje mogleg å ta den andre sitt perspektiv før vi har gjenkjent den andre sin intensjonalitet. Og det er nettopp i møte med galskapen at dette fell oss vanskeleg, og av og til nærast umogleg. Når menneskelege fenomen bli opplevd som uforståelege frå ein intensjonal synsvinkel, tyr vi til kausale (objektiverande) forklaringar: at fenomena har ei årsak meir enn en grunn; at dei skuldast maskinfeil, nettopp fordi vi ikkje kan forstå dei.
Implikasjonen er at vi då heller ikkje vil tilleggje aktøren overtydingar, vilje, ønskjer og håp – han misser med andre ord dei eigenskapar som er menneskelege, og det blir vanskeleg å vere medlidande. Men, det er nettopp det som er den felles anstrenginga i alt hjelpearbeid: å nå den andre som subjekt, og å bygge den brua som gjev dialog og oppretting av forholdet til verda mogleg igjen. Det er derfor relasjonen er den viktigaste medisinen i psykoterapi (og det er evidensbasert). Så, då er konklusjonen som tittelen på føredraget: Etikken må kome før evidensen!
Referanser:
Bateson, G. (2000). Steps to an Ecology of Mind. Collected Essays in Anthropology, Psychiatry, Evolution, and Epistemology. Chicago, Ill.: University of Chicago Press
Bennett, M.R. and Hacker, P.M.S. (2003), Philosophical Foundations of Neuroscience, 2003. Blackwell Publishing
Foucault, M. (1999) Galskapens historie i opplysningstidens tidsalder. Oslo: Gyldendal
Hauge, O (2016) Tanke og draum er himmelske kjøretøy. Dagbok 1924-1994. I utval ved Bodil Cappelen. Oslo: Samlaget
Melville, H (2019) Moby Dick. Flame Tree Publishing
Pessoa, F. (2000) Uroens bok. Solum Forlag
Sullivan HS, Perry HS, Gawel ML. (1953). The interpersonal theory of psychiatry. New York: Norton.
