Samhandlingsreformens intensjoner innebærer at en større del av det samlede helsetjenestetilbudet bør gis i kommunen. Statistikk fra NAV og Folkehelseinstituttet viser at omfanget av psykisk lidelse er økende, og utgjør nå en av våre alvorligste folkehelseutfordringer på tross av alle satsninger og strategier som er iverksatt. Det trengs faglig nytenkning for å snu utviklingen. For bedre psykisk helse- og rusbehandling.
Helseminister Bent Høie har varslet at samhandling og psykisk helse vil være blant hovedtemaene i ny nasjonal helse- og sykehusplan som regjeringen legger frem i 2019 ([1]). Fra kommunehelsetjenestens side vil jeg hevde at effektivisering av dagens praksis trolig ikke vil løse befolkningens behov, og at vi trenger å se nærmere på det faglige grunnlaget for vår praksis, både i spesialisthelsetjenesten og i kommunene.
For å møte utfordringene på best mulig måte, har Skien kommune satt i gang et utviklingsarbeid for å ruste opp sine tjenester. Arbeidet legger vekt på langsiktighet, funksjon, trygghet, mestring og håp. Vi har deltatt i KS’ læringsnettverk sammen med andre store og mellomstore kommuner og deltatt i internasjonale konferanser rundt tilnærmingen Åpen dialog i nettverksmøter, som innehar verdier og kvaliteter som samsvarer med et «kommunalt» tenkesett – og som kan vise til lovende resultater i form av redusert sykdomsbyrde og -forekomst, også for pasienter med alvorlig psykisk lidelse ([2]).
Likeverdig samarbeid?
Det er bekymringsfullt at forekomsten av og funksjonstapet på grunn av psykiske lidelser ser ut til å øke. Psykiatriske diagnoser som årsak til uførhet utgjør nå i underkant av 40 % av tilfellene, ifølge tall fra NAV ([3]). Selvmordsraten har holdt seg konstant gjennom 20 år, på tross av ulike satsninger og initiativ ([4]). Derfor reiser jeg spørsmålet om vi trenger en bredere og mer radikal tilnærming til praksisfeltet for å snu den negative trenden.
Som samfunnsmedisiner er det maktpåliggende å stille det relevante forskningsspørsmålet: Hvordan kan leger – herunder fastleger, kommuneleger, psykiatere og spesialister i rus- og avhengighetsmedisin – best bidra til å fremme mental helse i befolkningen? En kan iblant få inntrykk av det fra spesialisthold oppfattes som problematisk at nye yrkesgrupper (psykologer) kommer inn og at kommunale, tverrfaglige lavterskeltilbud etableres. Et argument som gjerne trekkes frem er at inntil en av ti pasienter med psykiske symptomer kan ha underliggende somatisk lidelse. Etter min oppfatning er dette argumentet svakt, idet fastlegene – som samarbeider med øvrige kommunale tjenester – har som oppgave å ivareta basal somatisk utredning for metabolsk, endokrin, nevrologisk eller neoplastisk patologi. Kommunale lavterskeltjenester forutsetter faglig forsvarlighet og samarbeider med fastleger så vel som spesialisthelsetjenesten ved behov. Likeverdig samarbeid mellom kommunens psykiske helsetjenester og andre aktører er således et bærende prinsipp i denne sammenheng.
Redusert og kvalitetssikret bruk av tvang
Fra mange aktører, blant annet brukerorganisasjoner, er det hevdet at gjeldende regelverk og klinisk praksis ikke er i samsvar med FNs konvensjon om rettigheter til personer med nedsatt funksjonsevne («Convention on the Rights of Persons with Disabilities» – CRPD), ved at adgangen til tvangsbruk er for liberal. Fra et faglig ståsted synes det åpenbart at dersom tvang vurderes, må en være temmelig sikker på at tvangsbruk vil innebære større nytte enn skade for pasienten. En fersk litteraturgjennomgang tyder på at tvangsbehandling med legemidler innen psykisk helsevern ikke gir bedre helsemessige gevinster enn frivillig behandling ([5]).
Mulige løsninger er skissert i et strategidokument fra Norsk psykiatrisk forening ([6]). Listen over anbefalinger kunne vært supplert med det som kanskje er den viktigste faktoren for å forebygge bruk av tvangsmidler: personalets mellommenneskelige kvalifikasjoner til å oppnå kontakt, og ikke skape frykt; og vise at en bryr seg om den det gjelder. For eksempel har konseptet «High & Intensive Care» i Nederland bidratt til å redusere tvangsbruk med opptil 90 % ([7]). Kjennetegn for dette er:
- Personale som kjenner pasienten fra hjemmebaserte/ambulante tjenester følger med ved innleggelse
- Bygger på trygghet, beskyttelse og respekt
- Mottaksområdet er innbydende og pasienten får en vennlig velkomst
- Pasientene møtes med tillit og ikke mistillit; recovery og ikke kontroll
- Pårørende er velkomne til å overnatte hvis det ønskes
- Behandlingsplan lages innen 24 timer, det er flere nivåer av tilstedeværelse av personale etter behov
- Bruk av erfaringskonsulenter ([8]), som kan formidle håp
- Sykehusopphold er gjerne kortvarige
I en forskningsrapport fra SINTEF i 2014 om hvordan helsetjenestene samarbeider om pasienter med psykiske lidelser konkluderes det i sammendraget med følgende ([9]):
… Samarbeidsmodeller om mennesker med psykiske lidelser må utvikles lokalt, i tråd med samarbeidspartenes kompetanse, erfaring, personlige egenskaper og det eksisterende tjenestetilbudet. Likeverd mellom samarbeidsparter, løpende dialog, fleksibilitet, et inkluderende brukerperspektiv og gode rammer for fastlegenes deltakelse, ser ut til å være de viktigste stikkordene for godt samarbeid. (forfatterens utheving)
Jeg mener det er grunn til å stille spørsmål ved hele den sekvensielle behandlingsmodellen med primærvurdering av fastlege → henvisning → vurdering → prioritering → mottak. Mye tid og ressurser som kunne vært brukt til pasientkontakt forsvinner beklageligvis i administrative oppgaver.
Tverretatlige ambulerende team kan være et fornuftig tiltak å etablere, men det forutsetter at tjenesten utvikles i samarbeid med kommunene, fastlegene og NAV. Flere steder er det høstet gode erfaringer med samhandlings- og oppfølgingsteam som ligner på ACT/FACT ([10]), men med et utvidet fokus ([11] – [12]). Dette effektiviserer og kvalitetssikrer tilbudene og etablerer gode samarbeidsrelasjoner mellom spesialister og kommunale tjenester.
Tydelige og troverdige grep
Kontinuitet og trygghet er essensielt for utfall av behandlingen. I masteravhandlingen Det er tull å bli henvist for å bli avvist ([13]) reflekterer barne- og ungdomspsykiateren Olav Eldøen over kvaliteter ved møter med familier/ungdom som det er knyttet bekymring til. Her siterer han Fife et al (2015) som konkluderer at halvparten av resultatene av behandling kan tilskrives terapeutens væremåte uavhengig av metode og teknikk ([14]).
Et springende punkt i diskusjonen om det vitenskapelige grunnlaget for psykiatrifaget er påvirkningen fra den farmasøytiske industrien. En oppsummering fra Cochrane-senteret i København dokumenterer at finansielle aktører i stor grad er involvert i studiedesign, gjennomføring, analyse og publisering av kliniske studier ([15]). Det kan gi grunn til å spørre om kunnskapsgrunnlaget for dagens bruk av legemidler er til å stole på ([16]).
Å videreføre en polarisert debatt om biologiske versus psykososiale forståelsesmodeller for psykiske lidelser er neppe en farbar vei å gå. En åpen holdning og vilje til dypere forståelse av problemer så vel som muligheter sammen med pasient, pårørende og samarbeidsaktører vil trolig være tjenlig, effektivt og samfunnsgagnlig. For eksempel vil en psykiater som deltar i flerfaglig samarbeid – med sin brede kompetanse og gode kliniske skjønn – være en høyt verdsatt ressurs som kan bidra til å utgjøre en positiv forskjell i menneskers liv – i nært samarbeid med kommunale tjenester. En slik tilnærming er trolig nødvendig for å komme i et godt spor i forhold til god mental helse og mestringsevne i befolkningen.
Red. anm.:
Denne artikkelen ble publisert i fagbladet Utposten nr. 4/2019 og gjengis her etter avtale med redaksjonen.
[1] Helse- og omsorgsdepartementet. Presseinvitasjon 19.06.2018. https://www.regjeringen.no/no/aktuelt/helseminister-bent-hoie-far-innspill-til-ny-nasjonal-helse–og-sykehusplan/id2604895/
[2] Bergström T, Seikkula J, Alakare B, The family-oriented open dialogue approach in the treatment of first-episode psychosis: Nineteen–year outcomes. Psychiatry Research Volume 270, December 2018, Pages 168-175
[3] NAV. Psykiske lidelser er vanligste årsak til uføretrygd. https://www.nav.no/no/NAV+og+samfunn/Statistikk/AAP+nedsatt+arbeidsevne+og+uforetrygd+-+statistikk/Nyheter/psykiske-lidelser-er-vanligste-%C3%A5rsak-til-uf%C3%B8retrygd (4.3.2019)
[4] Folkehelseinstituttet. Folkehelserapporten. Selvmord i Norge. Publisert 2014, oppdatert 2017. https://www.fhi.no/nettpub/hin/psykisk-helse/selvmord-i-norge/ (4.3.2019)
[5] Kirkesæther Brun M, Lossius Husum T, Pedersen R. Tvangsmedisinering i psykisk helsevern. Tidsskr for Norsk psykologforen, 2017; S. 186–195
[6] Strategi for reduksjon og kvalitetssikring av tvang innen det psykiske helsevern. Norsk psykiatrisk forening, 2018: https://legeforeningen.no/Fagmed/Norsk-psykiatrisk-forening/Publikasjoner/Strategi-for-reduksjon-og-kvalitetssikring-av-tvang-innen-det-psykiske-helsevern/ (4.3.2019)
[7] High and Intensive Care Foundation, Nederland, http://hic-psy.nl/about/ (4.3.2019)
[8] Erfaringskonsulenter (eng. peer support) er personer som bidrar I behandlingen I kraft av egne erfaringer. Se Nasjonalt senter for erfaringskompetanse innen psykisk helse. Erfaringskonsulenter. https://www.erfaringskompetanse.no/ressurser/erfaringskonsulenter/ (4.3.2019)
[9] Tøndel G, Osborg Ose S. Samarbeid mellom helsetjenestene for mennesker med psykiske lidelser. SINTEF Rapport A26357, 2014.
[10] Helsedirektoratet. ACT- og FACT team. https://helsedirektoratet.no/folkehelse/psykisk-helse-og-rus/act-og-fact-team (5.3.2019)
[11] NAPHA. På lag for de svakeste pasientene. https://www.napha.no/content/13219/Pa-lag-for-de-svakeste-pasientene (4.3.2019)
[11]a NAPHA. Fleksibel samhandling i Bærum. https://www.napha.no/content/14848/Fleksibel-samhandling-i-Barum
[12] Kristiansand kommune. Tandem.
[13] Eldøen O. Det er tull å bli henvist – for å bli avvist. Masteroppgave i praktisk kunnskap. Bodø: Nord universitet, 2018. https://brage.bibsys.no/xmlui/handle/11250/2566590
[14] Fife, S.T., Whiting, J.B., Bradford, K et al The Terapeutic Pyramid: a common factors synthesis of techniques, alliance, and way of being. Journal of Marital and Family Therapy. (2013) 40, no. 1, s. 20 -33.
[15] Rasmussen K, Bero L, Redberg R. Collaboration between academics and industry in clinical trials: cross sectional study of publications and survey of lead academic authors. BMJ 2018;363:k3654 https://www.bmj.com/content/363/bmj.k3654
[16] Davies, James (red). The Sedated Society. The Causes and Harms of our Psychiatric Drug Epidemic. London: Palgrave Macmillan, 2017
