En systematisk gjennomgang av forskning på “tilbakefall” etter langvarig bruk av antipsykotika, viser at definisjoner av “tilbakefall” er uklare, og spriker på tvers av studier. Joanna Moncrieff, en av forskerne bak den nylig publiserte artikkelen i tidsskriftet Schizoprenia Research, påpeker i en bloggpost på nettsiden sin, at vi ofte blir fortalt at langvarig behandling med antipsykotika reduserer risikoen for “tilbakefall” til “schizofreni” eller psykose, og at nedtrapping av antipsykotika derfor er risikabelt. Problemet er at hva “tilbakefall” refererer til i disse studiene, ikke har blitt grundig undersøkt, og at få av definisjonene som i dag brukes, med rimelig sikkerhet kan sies å reflektere en klinisk signifikant psykotisk episode. Dette er problematisk av flere grunner, som vi skal komme inn på under.

Mange ulike definisjoner av “tilbakefall” i forskningen

I artikkelen “Definitions of relapse in trials comparing antipsychotic maintenance with discontinuation or reduction for schizophrenia spectrum disorders: A systematic review” gjennomgår Moncrieff og kolleger 82 studier, som har undersøkt sammenhengen mellom langvarig bruk av antipsykotika og “tilbakefall” ved nedtrapping.

De finner at på tvers av disse 82 studiene, ble det brukt 54 ulike definisjoner av “tilbakefall”.

Mer komplekse definisjoner av “tilbakefall” over tid

Resultatene av litteraturgjennomgangen viser dessuten at over tid er definisjonene av “tilbakefall” blitt tiltakende komplekse.

I studiene som ble gjort før 1990 var definisjonene av “tilbakefall” i hovedsak basert på kliniske vurderinger (eng: “clinical judgement”). Tegn på det som behandlende lege tolket som “tilbakefall”, var her avgjørende for om personen ble satt tilbake på antipsykotiske legemidler, eller fikk økt en allerede eksisterende dosering av slike legemidler.

Siden 1990 og frem til i dag, har definisjoner av “tilbakefall” basert seg på en blanding av endringer i personens skårer på kriterier fra testinstrumenter, økt behov for sykehusinnleggelser eller annen behandling, samt økning i selvmordstanker. Måten testinstrumenter i denne perioden ble brukt for å definere “tilbakefall”, har dog variert, og det samme gjelder hvilken terskelverdi som må oppnås for at noe skal defineres som et “tilbakefall”.

Moncrieff og kolleger finner at fra 1990 til 2018 ble det gjort 35 studier av “tilbakefall” etter langvarig bruk av antipsykotika, og at disse baserte seg på 33 forskjellige definisjoner av “tilbakefall”

Med andre ord: I denne perioden var det nesten like mange definisjoner av “tilbakefall”, som det var forskningsstudier.

Variasjon i forståelser av “tilbakefall”

Dersom vi spør fagfolk, vil de generelt være enige om at “tilbakefall” indikerer tilbakekomst av en klinisk signifikant episode, karakterisert av psykotiske symptomer og en vesentlig nedgang i funksjonsnivå eller økning i risikoatferd, skriver Moncrieff på nettsiden sin. Allikevel, påpeker hun, vet vi fra arbeid i psykiske helsetjenester at termen “tilbakefall” kan brukes på en rekke ulike måter. Noen ganger refererer “tilbakefall” løselig til situasjoner der en person har vist små endringer i symptomer eller fungering, uten at det er evidens for at vedkommende av den grunn opplever en tydelig psykotisk episode.

En slik fortolkning av “symptomer” kan skje fordi personen selv, eller dennes nærstående, er redde for “tilbakefall”, og derfor er spesielt oppmerksomme på endringer i oppførsel eller humør, skriver Moncrieff.

Selv om slike små endringer kan være en forløper til en mer vesentlig forverring, er det ikke nødvendigvis tilfelle. Små endringer i oppførsel og humør, kan simpelthen reflektere normale svingninger i hvordan et menneske opplever verden.

Hva er et “klinisk signifikant tilbakefall”?

At det eksisterer variasjon i forståelsen av “tilbakefall” blant folk flest, er forsåvidt forventet, sier Moncrieff, men i forskningen burde man kunne forvente en mer entydig definisjon. Litteraturgjennomgangen som Moncrieff og kolleger har gjort, viser imidlertid at dette ikke eksisterer. Av de 82 forskningsartiklene, var det kun 7 som anvendte en definisjon som må forstås å representere et “klinisk signifikant tilbakefall”.

Med et “klinisk signifikant tilbakefall” menes her: et “tilbakefall” som involverer tilstedeværelse av positive psykotiske symptomer og en av forringelse av global tilstand, fungering eller oppførsel, som er moderat, eller som krever sykehusinnleggelse, forklarer Moncrieff.

Flere av studiene som er gjort den siste tiden, fokuserer til forskjell fra dette på tilfeller der det har skjedd en viss forverring (eng: slight deterioration) i personers mentale tilstand eller atferd. Flertallet av personene som ble forstått ha et “tilbakefall”, ble i disse studiene definert slik fordi de hadde nådd en bestemt terskelverdi, definert ut i fra personens skårer på kriterier i det aktuelle testinstrumentet.

Men dersom vi tenker over det, hefter det pussighet ved denne formen for definisjon, påpeker Moncrieff. For hvordan er det mulig å få en person som har en “signifikant psykotisk episode”, til å besvare et spørreskjema?

For at en person skal kunne besvare et spørreskjema, må hun eller han ha kapasitet og oppmerksomhet til å sitte i ro og gi meningsfulle besvarelser. Dessuten: I og med at “tilbakefall” i disse studiene i hovesak ble registrert under rutineundersøkelser, er det lite sannsynlig at det kunne være snakk om fullstendige tilbakefall. Dette anerkjennes forsåvidt også i enkelte av studiene, der forfatterne refererer til situasjonen som “forestående tilbakefall” (eng: impending relapse) eller tidlige tegn på tilbakefall.

På tross av mangelen på en robust og klinisk signifikant definisjon av “tilbakefall”, presenteres denne forskningen allikevel som studier av “forebygging av tilbakefall”.

Hvorfor er mangelen på en klinisk signifikant definisjon av “tilbakefall” problematisk?

Som Joanna Moncrieff skriver, er det av flere grunner viktig at forskningen har en klar og entydig forståelse av hva et “tilbakefall” består i.

For det første, dersom vi ikke vet hva et “tilbakefall” refererer til i studier av langvarig behandling med antipsykotika, kan det endre på hvordan vi vektlegger denne formen for behandling. “Tilbakefall” anses som noe vi bør forhindre, fordi en psykotisk episode kan føre til en rekke negative konsekvenser for en persons liv. Imidlertid trenger ikke mildere variasjoner i symptomer å være så problematisk, og fordelene ved å forhindre slike fluktuasjoner i symptomer, oppveier ikke nødvendigvis de negative effektene av langvarig bruk av antipsykotika.

For det andre, dersom tilbakefall defineres som en økning i ikke-spesifikke symptomer, kan det tenkes at disse “symptomene” reflekterer abstinens som følge av nedtrapping fra antipsykotika, snarere enn et “tilbakefall”. Symptomer som kan oppstå – og da særlig ved rask nedtrapping fra antipsykotika – er angst og irritasjon. Imidlertid er dette symptomer som også inngår i testinstrumenter som brukes i definisjoner av “tilbakefall”.

I tilegg er det slik at nedtrapping av antipsykotika i seg selv kan forårsake psykotiske symptomer. Dette betyr at “tilbakefall” til en tidligere tilstand, kan være vanskelig å skille fra en episode som er forårsaket av nedtrapping fra antipsykotika.

Konklusjon

Moncrieff påpeker at litteraturgjennomgangen ikke nødvendigvis viser at det å avslutte behandling med antipsykotiske legemidler, kun medfører en liten økning i symptomer. Det studien viser, er imidlertid at vi trenger evidens for hva som faktisk skjer ved nedrapping fra antipsykotika. Studier av “tilbakefall” etter langvarig bruk av antipsykotika kan ikke basere seg på variable og omskiftelige kriterier, og betydningen av “tilbakefall” må ikke tas for gitt.

En mer meningsfull definisjon av “tilbakefall” vil trolig kunne utvikles ved å også inkludere kunnskap og innsikt fra personer med levd erfaring, slik Moncrieff og kolleger selv har gjort i RADAR-studien.

Kilder:

Moncrieff, J. (2019) “What does ‘relapse’ mean? Definitions used in long-term antipsychotic treatment trials are inconsistent and unclear” [Bloggpost publisert 10. desember 2019]

Moncrieff, J. m.fl. (2019) “Definitions of relapse in trials comparing antipsychotic maintenance with discontinuation or reduction for schizophrenia spectrum disorders: A systematic review”, i Schizophrenia Research (akseptert for publisering 31. august 2019)
https://doi.org/10.1016/j.schres.2019.08.035

PS: Dersom du fant denne artikkelen interessant, vil du kanskje også like denne, som vi tidligere har skrevet her på Mad in Norway: Økende bruk av psykofarmaka i Norge.